Imię……………………………………………………………………………………………. Nazwisko……………………………………………………………………………………. Adres…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….Wiek………… Nr tel. ………………………….E-mail ………………………………………………….
Pseudonim uczestnika………………………………………………………………..
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem „Konkursu na recenzję” i znane mi są warunki. Oświadczam, że mam ukończone 18 lat* Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) przez Muzeum Narodowe we Wrocławiu z siedzibą we Wrocławiu 50-153, pl. Powstańców Warszawy 5, w celu opublikowania wyników konkursu.
Podpis……………………………………………..
* w przypadku uczestników poniżej 18 roku życia kupon zgłoszeniowy podpisuje opiekun prawny
