KUPON ZGŁOSZENIOWY
KONKURS NA RECENZJĘ

Imię…………………………………………………………………………………………….
Nazwisko…………………………………………………………………………………….
Adres……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….Wiek…………
Nr tel. ………………………….E-mail ………………………………………………….

Pseudonim uczestnika………………………………………………………………..

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem „Konkursu na recenzję” i znane mi są warunki.
Oświadczam, że mam ukończone 18 lat*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) przez Muzeum Narodowe we Wrocławiu z siedzibą we Wrocławiu 50-153, pl. Powstańców Warszawy 5, w celu opublikowania wyników konkursu.

                                                 Podpis……………………………………………..

* w przypadku uczestników poniżej 18 roku życia kupon zgłoszeniowy podpisuje opiekun prawny